ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ И ДРУГИХ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ Остеохондроз позвоночника - первично развивающийся дегенеративно - дистрофичекий процесс в межпозвонковых дисках, что в свою очередь ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно - связочном аппарате позвоночника. Сначала в болезненный процесс вовлекаются хрящевые поверхности внутри этих суставов с последующей деформацией упомянутых дисков, а потом и самих позвонков с разрастанием на них "шипов", "скоб", травмирующих мышечную ткань, нервные окончания, вызывая боли, ограничение подвижности и хруст в суставах. Раздражение же кровеносных сосудов ведут к сосудистым спазмам в конечностях (онемение, мурашки и т.п.) или к затруднению венозного оттока от головы (при шейном остеохондрозе). Прогрессирование остеохондроза за последнее десятилетие происходит за счет гиподинамии,' нерационального питания, дефектов осанки, неадекватных физических и психоэмоциональных нагрузок, инфекционных заболеваний. Симптомы шейного остеохондроза условно можно отнести к двум группам: вертебральные и экстравертебральные. Вертебральный симптомокомплекс шейного остеохондроза дебютирует почти всегда болью и дискомфортом в области шеи. Боли в шейной области (в покое и нагрузке) усиливаются после покоя, в начале движения, или при обычных бытовых нагрузках (при резких движениях). Экстравертебральный симптомокомплекс: церебральные, спинальные, пекторальные и брахиальные проявления. Они могут быть компрессионными, рефлекторными или миоадаптивными (постуральными и викарными). Особенности строения шейного отдела позвоночника - это наличие отверстий в поперечных отростках С2 - С6 позвонков, которые образуют канал, где проходит основная ветвь подключичной артерии - позвоночная артерия и одноименный нерв. Общие клинические проявления синдрома позвоночной артерии: -приступообразные головные боли (чаще - по типу гемикрании). Характерна иррадиация: «снимание шлема» - боль, начавшись в шейном отделе, затылочной области, распространяется ко лбу, в глаз, ухо, висок. Часто болезненна кожа голова, даже при легком расчесывании, прикосновении. -отчетливая связь головных болей с движением головой, напряжением мышц шеи из-за длительного неудобного положения головы во время работы или сна; -при движениях головы нередко возникает боль и слышится характерный «хруст»; -кохлеовестибулярные нарушения: головокружения системного характера с тошнотой, иногда рвотой, шум, звон в ушах, снижение слуха, особенно во время приступа на стороне головной боли; -зрительные нарушения: пелена, туман перед глазами «мушки», сужение полей зрения; -атактические расстройства (из-за нарушения кровообращения в мозжечковых артериях, отходящих от позвоночной). Позвоночная артерия может проявить свою несостоятельность в 2-х формах: компрессионно-ирритативный синдром (КИР - С) или рефлекторный ангиоспастический синдром (РАС-С). КИР-С: в основе - механическая компрессия артерии. Происходит раздражение эфферентных симпатических образований с нарушением вертебро - базиллярного кровотока с ишемией мозговых структур.

Клинически: - приступообразные состояния, четко связанные с поворотами головы:
«синдром внезапного падения»: вслед за поворотом головы больной падает «как подкошенный», не теряя при этом сознание, вскоре сам встает.
- синкопальный синдром Унтерхарншайдта: внезапное падение, но с потерей сознания. Судорог не бывает. Больной через 15-20 минут приходит в себя, но еще долго отмечается чрезвычайная слабость. Этот симптом возникает при ишемии ретикулярной формации мозга.
- случаи перманентной и пароксизмальной гиперсомнии.
• вегетативные расстройства разной степени выраженности: от кратковременных ощущений голода и жажды, ощущение жара или озноба до тяжелых гипоталамостволовых кризов.
РАС-С: возникает в связи с тем, что имеется общая иннервация самой артерии, межпозвонковых дисков и суставов. При дистрофических процессах в диске, нарушениях капсульно - связочного аппарата возникает поток патологических импульсов, достигающий симпатического сплетения позвоночной артерии, в ответ на что позвоночная артерия реагирует спазмом.
РАС-синдром возникает чаще при поражении шейного отдела на верхнем и среднем уровне, в то время как КИР-синдром - при поражении шейного отдела в нижней его части в сочетании с брахиальными и пекторальными синдромами.При синдром Барре - клинически на первый план выступают общеневротические симптомы: слабость, недомогание, раздражительность, нарушения сна, постоянное ощущение тяжести в голове, ухудшение памяти.
Т.о. в основе СПА (синдром позвоночной артерии) - уменьшение просвета позвоночной артерии за счет ее механической компрессии или ангиоспазма в вертебробазилярной системе с ишемией в зоне ее васкуляризации.
СПА, как правило, сочетается с другими вертеброневрологическими проявлениями остеохондроза, например, цервикальными или цервико-брахиальными.
Боль в позвоночнике ведет к напряжению мышц, ограничению подвижности, скованности в пораженном отделе и в конечном счете - к гипокинезии. Последняя усугубляет заболевание и приводит к патологии всего нервно - мышечного аппарата, нарушению нервной трофики организма.
В патогененезе этого состояния лежит дефицит проприорецепции, или «моторный голод, как результат выпадения самого мощного естественного рефлекторного стимулятора всех физиологических функций организма и нервно - психического тонуса. Отсюда ясен и механизм терапевтического эффекта лечебной физкультуры необходимо восполнить дефицит проприорецепции посредством активации моторики и тем самым вернуть ей роль ведущего регулятора жизнедеятельности.
Физические упражнения способны закономерно менять (усиливать или ослаблять) центральные процессы возбуждения и торможения. Активные упражнения, выполняемые с достаточным мышечным напряжением, усиливают процесс возбуждения; дыхательные упражнения и упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры, наоборот, способствуют усилению тормозного процесса. Активный двигательный режим и положительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме,так и в патологии.
В управление произвольными движениями включены различные уровни ЦНС, от спинного мозга до высших корковых проекций двигательного анализатора. Сложная иерархия соподчинения между низшими и высшими отделами ЦНС служит одной из необходимых предпосылок двигательной координации. Сущность координации заключается в согласовании отдельных видов деятельности организма при выполнении целостного двигательного акта. Правильность и точность выполнения произвольных движений обеспечивается двигательным анализатором.

Многообразие реакций, появляющихся при раздражении вестибулярного аппарата, обусловлено анатомической и функциональной связью его с вегетативными ядрами, а через них с внутренними органами.
Так, при раздражении вестибулярного аппарата могут возникать: А) - вестибуло-соматические реакции (изменение тонуса скелетной мускулатуры, защитные движения и др.); Б) - вестибуло-вегетативные реакции (изменение пульса, АД и дыхания, тошнота и др.); В) -вестибуло-сенсорные реакции (ощущение вращения или противовращения)
Средства физической реабилитации (и в частности, физические упражнения) могут влиять на вестибулярный анализатор, осуществляя «вестибулярную тренировку».
Использование специальной вестибулярной тренировки в комплексном лечении больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника способствует восстановлению устойчивости, ориентировки в пространстве, снижению вестибуло-вегетативных реакций, улучшению общего состояния больных, адаптации к физическим нагрузкам и различным изменениям положения тела.
Параллельно с расслаблением мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, а также выполнением упражнений, направленных на увеличение движений в плечевом суставе, следует содействовать стимуляции кровообращения нервных корешков для снижения в них явлений ирритации. Решению этой задачи способствуют прежде всего упражнения на восстановление стато-кинетической и вестибуловегетативной устойчивости.
Обилие ассоциативных связей двигательного анализатора с корковыми центрами других анализаторов позволяет осуществлять анализ и контроль за движением со стороны зрительного, слухового, кожного анализаторов, вестибулярного аппарата.
Таким образом, в лечебных комплексах физических упражнений при лечении шейного остеохондроза с явлениями нарушения вертебро - базиллярного кровообращения особое внимание должно уделяться упражнениям на координацию, равновесие, элементам глазодвигательной гимнастики, применяемыми в совокупности с традиционными дыхательными, изометрическими и динамическими упражнениями, упражнениями на расслабление мышц.
Перед проведением занятий ЛГ с данной группой больных необходимо определить характер вестибулярных нарушений, чувства равновесия, а также степень их выраженности.
С этой целью рекомендуются следующие тесты:

Упражнения-тесты (по В.А.Моисееву, А.Н.Чумакову).

1. Пятки и носки вместе, руки на поясе, глаза закрыты; стоять 20 с.
2. Стопы на одной линии (правая перед левой), руки на поясе; стоять 20 с. То же, но с закрытыми глазами; стоять 15 с.
3. Ноги вместе, руки на поясе, подняться на носках; стоять 15 с. То же, но с закрытыми глазами, стоять 10 сек.
4. Руки на поясе, левую ногу согнуть, оторвав от пола, подняться на носке правой ноги; стоять 15 с. То же другой ногой. То же, но с закрытыми глазами; стоять 10 с.
5. Стоя на носках (ноги вместе), выполнить 5 наклонов туловища вперед до горизонтального положения (маятникообразные движения); один наклон в секунду.
6. Стопы на одной линии (правая перед левой), руки на поясе, выполнить б наклонов туловища влево и вправо (маятникообразные движения); Один наклон в секунду.
7. Стоя на носках (ноги вместе), максимально наклонить голову назад; удерживать это положение 15 с. То же, но с закрытыми глазами; 6 с.

8. Стоя на носках, выполнить 6 пружинящих движений половой влево и вправо; одно движение в секунду.
9. Стоя на носке правой ноги, руки на поясе; выполнить б маховых движений левой ногой вперед-назад (с полной амплитудой движений). То же другой ногой.
10. Стоя на носках, выполнить! 0 быстрых наклонов головой вперед и назад.
11. Подняться на носке правой ноги, левую ногу согнуть, оторвав от пола, голову максимально наклонить назад, закрыть глаза; стоять 7 с. То же другой ногой.

Упражнения специального характера на восстановление стато-кинетической и
вестибуловегетативной устойчивости.

1. Специальные упражнения с преимущественным действием на полукружные каналы: -упражнения с угловыми ускорениями и замедлениями (движения туловищем, головой в трех плоскостях, соответственно направлению полукружных каналов фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.
В первые дни упражнения с поворотами и наклонами туловища выполняются в небольшом объеме, в спокойном темпе, в и.п. - сидя и стоя. Движения производятся для каждого канала - т.е. в указанных плоскостях: а) во фронтальной; б) в сагиттальной; в) горизонтальной.
Наклоны и повороты головы противопоказаны в течение 1,5 - 2-х недель.
Чтобы не вызвать явления перераздражения вестибулярного аппарата эти упражнения необходимо чередовать с дыхательными и общеукрепляющими.
Если движения головой во всех плоскостях с остановкой в положении «прямо» выполняются достаточно свободно, то их можно включить в занятия ЛГ, вначале при этом движения головой выполняются в и.п.- лежа на спине, животе, боку.
2.Специальные упражнения с воздействием на отолитовый аппарат включают упражнения с элементами прямолинейного движения с замедлениями и ускорениями (ходьба, приседания, бег в различном темпе, и др.). Раздражение отолитового аппарата усиливает вегетативные расстройства, поэтому, применяя эти упражнения, необходимо тщательно наблюдать за реакциями пациента.
3. Для тренировки способности ориентации в пространстве применяются упражнения на равновесие, т.е. восстанавливающие одну из основных функций вестибулярного анализатора.
В первой половине курса лечения - упражнения для верхних конечностей и туловища в положении стоя, вначале с широко расставленными ногами (шире плеч), а затем постепенно сближая стопы и уменьшая площадь опоры (стопы на ширине плеч - стопы вместе - одна нога перед другой - стоя на носках - стоя на пятках - на одной ноге)
Во второй половине курса лечения - применяются упражнения на узкой площади опоры на высоте, на гимнастической скамье (сначала на широком основании, затем на рейке гимнастической скамейки, тренажерах и др.)

4. Для совершенствования координации движений - упражнения в метании и ловле различных предметов (мяча, медицинбола) в сочетании с движениями рук, ходьбой. И.П. - стоя, сидя и при ходьбе.
5. Ориентировка в пространстве осуществляется при участии зрения. Поэтому выключения его при всех перечисленных упражнениях увеличивает требования к вестибулярному аппарату.
6. Тренировка равновесия проводится на основе использования шейно-тонического ассиметричного рефлекса. (Б.Бобат, К.Бобат). Шейно - тонический рефлекс: при движениях головы происходит усиление тонуса разгибательной или сгибательной группы мышц. Нередко возникает и лабиринто - тонический рефлекс (повышение тонуса мышц разгибателей в И.П. - лежа на животе). Поэтому не всегда можно разграничить за счет каких влияний происходит напряжение той или иной группы мышц при движениях головы.

Лечебная гимнастика у больных с синдромом позвоночной артерии

ЛФК в период восстановления нарушенных функций.

Задачи ЛФК;
а) улучшение трофики тканей области шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;
б) укрепление мышц шеи и туловища, конечностей;
в) восстановление вестибуло - вегетативных и вестибулосенсорных реакций, тренировка равновесия и координации;
г) восстановление трудоспособности больного. Особенность данного периода лечения состоит в следующем:
1.На время занятий ЛГ ватно-марлевый воротник типа Шанца снимается.
2.Для укрепления мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей вводятся упражнения статического характера. Первоначальная экспозиция 2 - 3 сек.

Упражнения статического характера:

а) статическое удержание головы в и.п. - лежа на животе;
б) статическое удержание головы и плечевого пояса в И.П. - лежа на спине;
в) дозированное сопротивление (руки врача);
г) статическое удержание верхней конечности без гимнастического предмета;
д) статическое удержание верхней конечности с гимнастическим предметом (мешочек с песком).
3. Изометрические напряжения мышц сочетаются с упражнениями, направленными на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей. Расслабление мышц осуществляется за счет;
а) специальных дыхательных упражнений, при условии снятия веса рук - положить их на опору);
б) легкого потряхивания рук в легком наклоне туловища (И.П, - сидя и стоя), свободного падения отведенных рук (И.П. - сидя и стоя);

в) свободного падения поднятого плечевого пояса при фиксации рук (положить их на опору (М.В.Девятова);
4. Возможность использования упражнений для плечевых, локтевых суставов в полном объеме позволяет усложнить упражнения на координацию.
5. Постепенно расширяется возможность применения упражнений, повышающих устойчивость вестибулярного аппарата. К ранее предложенным упражнениям добавляются более сложные повороты и вращения туловища при ходьбе и сидя на вращающемся стуле, усложняются упражнения и за счет уменьшения площади опоры, использования гимнастических снарядов, введения элементов высоты, включения зрения во время выполнения физических упражнений.
(примерный комплекс упражнений, и.п. - сидя)

ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ ГИМНАСТИКА ДЛЯ ШЕИ
1. Сев на стул и поставив локти согнутых рук на стол, упереться ладонями в подбородок и попытаться опустить голову вниз, чему препятствуют ладони.
2. Поставить ладони на темя и попытаться поднимать мышечными усилиями голову вверх, чему препятствует нажатие на голову ладонями рук.
3. Поставить левую ладонь к левой щеке и попытаться подвинуть голову влево, преодолевая давление ладони. То же справа.
4. Поставить ладони на затылок и попытаться подвинуть голову назад, "упираясь" в мешающие этому движению ладони.
5. То же вперед. Препятствуют тому ладони, поставленные друг на друга на лоб.
Длительность каждого упражнения по 8 -10 сек. Общее время такой гимнастики 1,5- 2 минуты. После этой гимнастики проводим обычную динамическую, развивающую наружные мышцы шеи (что в данном случае менее важно, чем внутренние).
ДИНАМИЧЕСКАЯ ГИМНАСТИКА ДЛЯ ШЕИ
1. Сидя на стуле и опустив руки вдоль туловища, производят плавные движения головой назад -вперед, доставая подбородком груди.
2. Затем наклоны - вправо - влево.
3. Очень медленные круговые движения по часовой стрелке и обратно.
4. Повороты головы в стороны.
5. Поднимая правую руку в сторону, достать ею через голову левое ухо. Так же левой рукой. Повторить 8-12 раз.
После каждых 2 специальных упражнений проводят поднимание рук в стороны, вверх или с отведением в сторону одной руки и поворотом туда же головы.

И эту процедуру завершают поглаживанием.

САМОМАССАЖ.
Для профилактики и раннего лечения болезни наиболее эффективен и безопасен массаж - даже в виде само - и взаимомассажа. Нельзя ограничиваться одним курсом этого лечения, обеспечивающим необходимый эффект лишь на 2 - 3 месяца. Массаж необходим каждый день.
Вначале производят поглаживание шеи ладонями (сверху - вниз, к лопаткам и в 1 - 3 см от позвоночника) производят глубокие выжимания кожи с подкожными тканями над позвонками, захватывая их указательным и большим пальцами. Сначала работают правой рукой, затем -левой. Затем следует "пиление" - растирание шеи торцом выпрямленной кисти со стороны мизинца. И снова поглаживают шею обеими ладонями.
После этого, сопоставив кончики указательного и среднего пальцев правой руки на те же конечные фаланги левой, производят углубленное растирание шеи спиралеобразными движениями вдоль позвоночника. Далее, поставив ладони на надплечье (где у военных погоны), производят глубокие растирания шеи сверху - вниз кончиками указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца. И снова поглаживания.
После массажа проводится гимнастика, начиная с изометрической (статической), развивающей внутренние мышцы шеи. В отличие от обычной (динамической) она не связана со смещением тела ( в нашем случае головы) в пространстве.